Richtertransformation: ovanlig, allvarlig och möjlig att känna igen

13.1 Hur vanlig den är, satt i perspektiv

Richtertransformation (RT) innebär att KLL övergår i ett aggressivt lymfom. Cirka 90 % är av DLBCL-typ och 10 % av Hodgkintyp (VP8.2 §17.2).

Population	Risk
Under hela KLL-förloppet (EHA)	2–10 %
Det svenska vårdprogrammets uppskattning	0,5–1 % per år
Dansk rikstäckande kohort, 2008–2016	Kumulativ incidens efter 5 år 2,8 % räknat från diagnos; hälften av fallen uppstod hos obehandlade patienter
Mayo Clinic, nydiagnostiserade	2,3 % totalt: cirka 0,5 % per år, vilket fördubblas till 1 % per år efter behandling
Norge	4,7 per 1 000 personår
Kohort från rutinsjukvården som fick ibrutinib, 72 % tidigare behandlade	15,6 % efter 7 år (18,6 % hos tidigare behandlade, 7,0 % om ibrutinib var första linjens behandling). Gäller inte en person som nyss har fått diagnosen

Källor: EHA 2026; VP8.2 §17.2; Ben-Dali 2020; Parikh 2013; Lenartova 2019; Pepe 2025.

[I] Enligt de danska siffrorna får ungefär 97 av 100 nydiagnostiserade personer inte RT inom 5 år. Data från Mayo antyder att risken kan vara lägre sedan målriktade behandlingar började användas, men uppgiften är inte verifierad.

13.2 Riskfaktorer

Fastställda i minst två oberoende kohorter:

• omuterad IGHV;
• del(17p)/TP53-avvikelse;
• avancerat stadium;
• tidigare kemoimmunterapi (kombinationer av purinanaloger och alkylerande medel ökade risken ungefär tre gånger).

Svagare evidens eller evidens från en enda studie:

• NOTCH1-mutation: en översiktsartikel anger en kumulativ risk på 45 % mot 4 %, men tidsperioden är oklar och siffran är inte verifierad i originalkällan.
• Stereotyp subset #8: HR 24,5 (Rossi 2009).
• Lymfkörtlar ≥3 cm: HR 6,5–9,1, från ett enda centrum (Rossi 2008).
• Under behandling med ibrutinib: ålder under 70 år (HR 1,98) och TP53-avvikelse (HR 1,72) (Pepe 2025).

13.3 Varningstecken och diagnos

Varningstecken. Det svenska vårdprogrammet och ERIC:s konsensusdokument från 2025 anger samma tecken [E] (VP8.2 §17.2; ERIC-konsensus 2025, endast abstrakt):

• snabbt växande lymfkörtlar på en eller flera platser;
• uttalade B-symtom;
• en tydlig ökning av LD;
• snabb klinisk försämring.

En översiktsartikel från en lägre källnivå lägger till högt kalcium i blodet, ett paraprotein, sjukdom utanför lymfkörtlarna (tarm, benmärg, centrala nervsystemet, hud) samt anemi eller lågt trombocytantal (Douglas 2022, källnivå 3). I en italiensk kohort som behandlades med ibrutinib hade 60 % cytopenier när Richtertransformationen diagnostiserades (Pepe 2025). Tecknen överlappar med vanlig progression, infektioner och nya cancersjukdomar. De är ett skäl att snabbt kontakta vårdteamet, inte ett bevis för transformation.

Diagnosen kräver ett vävnadsprov.

• PET-DT hjälper till att välja var biopsin ska tas. Vid ett tröskelvärde för SUVmax på cirka 5 var den sammanvägda sensitiviteten 0,90 och specificiteten 0,54; vid cirka 10 var de 0,74 och 0,84 (Lee 2025). EHA kallar tröskelvärdet "omdiskuterat" (vår översättning) för patienter som får målriktad behandling.
• Biopsi: en exstirpationsbiopsi föredras; mellannålsbiopsi används om det inte går att operera bort en hel lymfkörtel. Utredningen bör omfatta immunhistokemi med EBV, flödescytometri och ett benmärgsprov.
• Klonalt släktskap: detta bör undersökas genom att IGHV-sekvenserna jämförs. Cirka 80 % av transformationerna av DLBCL-typ är klonalt besläktade med KLL-cellerna.
• TP53: avvikelser finns hos 50–60 %.
• Tillstånd som liknar transformation och måste uteslutas: accelererad KLL (behandlas som KLL) och "pseudo-Richter", en tillfällig uppblossning av sjukdomen vid uppehåll i behandlingen med en BTK-hämmare.

13.4 Prognos och nuvarande behandling

Prognosen beror i hög grad på typen av transformation och på tidigare behandling [E]:

• Klonalt besläktad RT av DLBCL-typ: medianöverlevnad 8–16 månader (VP8.2). En patientserie från Mayo rapporterade en median-OS på 12 månader: 46,3 månader om KLL:en aldrig hade behandlats mot 7,8 månader om den hade behandlats (Wang 2020).
• Danska nationella data, 2002–2022 (median-OS efter första linjens behandling):
• RT som uppstått ur obehandlad KLL: 5,22 år;
• RT som uppstått ur tidigare behandlad KLL: 0,72 år;
• de novo-DLBCL, som jämförelse: 9,42 år (Katsimigas 2026).
• Klonalt obesläktad RT: patienterna överlevde betydligt längre i en patientserie (62,5 mot 14,2 månader) (Rossi 2011). En systematisk översikt från 2025 fann att det inte har visats att detta är oberoende av andra faktorer (Barrett 2025).

Standardhandläggning. En klinisk prövning kommer i första hand (EHA II, A; ERIC; VP8.2). Utanför prövningar gäller:

• DLBCL-typ: kemoimmunterapi av R-CHOP-typ, med komplett remission hos 5–38 % och en median-OS som sällan överstiger ett år.
• Konsolidering: allogen stamcellstransplantation för patienter i gott allmäntillstånd som svarar på behandlingen.
• Klonalt obesläktat DLBCL: behandlas som de novo-DLBCL.
• Hodgkintyp: behandlas enligt protokoll för Hodgkins lymfom.

Nyare behandlingar, med data endast från studier med en behandlingsarm eller från retrospektiva studier:

Behandling	Resultat	Källa
Zanubrutinib + tislelizumab (RT1)	Behandlingssvar 58,3 %; OS efter 12 månader 74,7 %	RT1, Nat Med 2024
Atezolizumab + venetoklax-obinutuzumab (MOLTO)	Behandlingssvar 67,9 %	MOLTO
Venetoklax + DA-R-EPOCH	Komplett remission 50 %; median-OS 19,6 månader	Davids 2022
Epkoritamab ensamt	Behandlingssvar 47,6 %; 57,1 % när det gavs som första behandling mot RT	Kater 2026
Epkoritamab + R-CHOP	Behandlingssvar 73–77 %	kongress/pressmeddelande
CD19-riktad CAR-T (retrospektivt)	Komplett remission cirka 46 %; OS efter 2 år 38–47 %	Kittai 2024
Pirtobrutinib	Behandlingssvar 50 %	Wierda 2024

Prövningar vid Richtertransformation nära Skåne: CLL-RT1 rekryterar vid Rigshospitalet; CLLRT2 (pirtobrutinib + epkoritamab mot R-CHOP) godkändes i Danmark den 18 mars 2026 men hade inte börjat rekrytera den 7 oktober 2026 (avsnitt 17).

13.5 Går det att förebygga?

Nej. "Det finns ingen känd tidig åtgärd som minskar risken för Richtertransformation" (Martino 2026). Att starta KLL-behandling tidigt rekommenderas inte, varken för detta eller för något annat syfte. Det är inte bevisat att målriktad behandling ger lägre incidens av RT än kemoimmunterapi.

[I] Det praktiska skyddet är att känna till varningstecknen och att snabbt få en biopsi tagen.