Att förstå diagnosen: KLL och SLL är samma sjukdom, men benämningen och fynden i lymfkörtlarna spelar roll¶

3.1 KLL, SLL och MBL enligt WHO-HAEM5, ICC 2022 och det svenska vårdprogrammet¶

Två klassifikationer används samtidigt: WHO:s femte upplaga (WHO-HAEM5) och International Consensus Classification (ICC), båda från 2022. De har samma grundkriterier för KLL/SLL (Karube 2025, endast abstrakt; Falini 2023). Det svenska vårdprogrammet hänvisar till båda och anger inte vilken som gäller (VP8.2 §7.1) [E].

Sjukdomsenhet	Klonala B-celler av KLL-typ i blodet	Andra definierande kännetecken	Källor
KLL	≥5×10⁹/L; iwCLL kräver att nivån kvarstår i ≥3 månader. I Sverige betonas att det är antalet klonala B-celler som räknas, inte det totala antalet lymfocyter	Vilket antal som helst räcker om en cytopeni orsakas av typisk infiltration i benmärgen	iwCLL 2018; VP8.2 §7.1
SLL	<5×10⁹/L	Lymfkörtelförstoring och/eller mjältförstoring; typisk histologi och fenotyp; ingen cytopeni orsakad av benmärgssvikt. Cirka 5 % av fallen. Stadieindelas enligt Luganosystemet men riskbedöms och behandlas enligt reglerna för KLL	VP8.2 §7.3; EHA 2026
MBL (monoklonal B-cellslymfocytos)	<5×10⁹/L	Ingen lymfkörtelförstoring, organförstoring, cytopeni eller symtom; stabil i ≥3 månader (Sverige). MBL med lågt antal (<0,5×10⁹/L) kräver ingen uppföljning; vid högre antal sker progression med cirka 1–2 % per år. MBL rapporteras inte som cancer i Sverige	VP8.2 §7.4; WHO-HAEM5
Vävnadsbaserad MBL (endast ICC)	Oftast inom MBL-intervallet	Infiltrat av KLL-typ utan proliferationscentra hos en person utan betydande lymfkörtelförstoring	ICC 2022
Prolymfocytisk progression (WHO-HAEM5)	—	>15 % prolymfocyter i blod eller benmärg; sämre prognos; tyska riktlinjer kräver att mantelcellslymfom utesluts med FISH	WHO-HAEM5; S3 v2.0

De två klassifikationerna skiljer sig åt på fyra punkter:

B-cellsprolymfocytleukemi: WHO-HAEM5 har avskaffat den; ICC behåller den som uteslutningsdiagnos.
Undergrupper av MBL: de har olika namn.
Vävnads-MBL: bara ICC erkänner den.
Formuleringar om testning: WHO-HAEM5 beskriver FISH, TP53, IGHV och stereotyp subgrupp #2 som "nödvändiga för en fullständig prognostisk bedömning" (vår översättning). ICC skriver att IGHV och TP53/17p "behöver utvärderas vid den tidpunkt då patienterna behöver behandling" (WHO-HAEM5; ICC 2022).

[I] För KLL/SLL i sig handlar skillnaderna mest om namn och ändrar sällan handläggningen.

3.2 Varför "KLL i bortopererade lymfkörtlar" kan betyda SLL eller KLL med lymfkörtelengagemang¶

I Sverige ställs diagnosen KLL främst på blodprov. Histopatologi behövs bara för att ställa diagnosen SLL (VP8.2 §7.1, §7.3). Enligt iwCLL är en lymfkörtelbiopsi "i allmänhet inte nödvändig, såvida inte … diagnosen är svår att ställa" eller Richtertransformation misstänks. Tyska riktlinjer reserverar lymfkörtelexstirpation för fall där immunfenotypen inte går att klassificera eller där transformation misstänks (iwCLL 2018; Onkopedia CLL) [E].

[I] J:s lymfkörtlar opererades därför bort av ett av två skäl, och han bör fråga vilket:

Förstorade lymfkörtlar var det första tecknet. Enligt SVF räknas en lymfkörtel på minst 1,5 cm utan annan förklaring som välgrundad misstanke (SVF v3.3).
Något behövde klargöras.

Om benämningen blir KLL eller SLL beror helt på antalet klonala B-celler i hans blod, och det vet vi inte. Ingen bör utgå från det ena eller det andra. En ovanligare tredje möjlighet enligt ICC är vävnadsbaserad MBL. I en liten retrospektiv serie med 36 patienter som hade celler av KLL-typ i vävnad men <5×10⁹/L i blodet förutsade två fynd progression eller behandlingsstart: lymfkörtlar ≥1,5 cm vid bilddiagnostik (P=0,01) och proliferationscentra i biopsin (P=0,004). Storleken på den bortopererade lymfkörteln förutsade det inte (Gibson 2011, endast abstrakt).

Benämningen ändrar ingenting i behandlingsreglerna (EHA 2026), men den spelar ändå roll på tre praktiska sätt:

Register: sedan 1 januari 2025 registreras SLL i det nationella KLL-registret (KLL-registrets rapport 2025, s. 15). VP8.2 anger fortfarande att SLL ska rapporteras till lymfomregistret. Registerrapporten är den nyare källan.
Möjligheten att delta i kliniska prövningar skiljer sig åt (avsnitt 17).
Vårdväg: det kan vara en lymfommottagning som har skött hans utredning (avsnitt 15).

3.3 Immunfenotyp: vad flödescytometri och färgningar bör visa¶

Markörer vid flödescytometri. ERIC/ESCCA-harmoniseringen fastställde CD19, CD5, CD20, CD23, κ och λ som "obligatoriska" diagnostiska markörer. Dess "rekommenderade" markörer är CD43, CD79b, CD81, CD200, CD10 och ROR1 (Rawstron 2018). I Sverige krävs CD5, CD19, CD20, CD23, κ och λ, och CD10, CD43, CD79b, CD81 och CD200 rekommenderas (VP8.2 §7.1) [E].

Den typiska KLL-cellen är enligt den svenska beskrivningen:

positiv för CD5, CD19, CD23 och CD200;
negativ för CD10;
svagt positiv för CD20 och CD22 (eller CD79b);
svagt positiv för ytbundet κ eller λ (bara en typ av lätt kedja).

Poängsystem. Poängsystemen skiljer sig åt i specificitet. Ett poängsystem som inkluderar CD200 behöll ungefär samma sensitivitet som det äldre Matutes-poängsystemet (97,1 % jämfört med 98,6 %) men var betydligt mer specifikt (87,2 % jämfört med 53,8 %) (Köhnke 2017, endast abstrakt).

Vävnadsfärgningar:

LEF1: i en serie var nukleärt LEF1 positivt i alla 92 fall av KLL/SLL och negativt i alla 53 fall av mantelcellslymfom (Tandon 2011, endast abstrakt).
Cyklin D1 är en känd fallgrop. I cirka 20 % av biopsierna vid KLL/SLL syns cyklin D1 i proliferationscentra, med negativ SOX11 och utan CCND1-rearrangemang. Fyndet "bör inte leda till diagnosen fokalt mantelcellslymfom" (Gradowski 2012, endast abstrakt).
Svenskt krav: färgning för SOX11 och cyklin D1, eller FISH för t(11;14), när ett fall är negativt för både CD23 och CD200 (VP8.2 §7.2).

3.4 När hematopatologisk expertgranskning är motiverad¶

Studier av lymfombiopsier i allmänhet (ingen KLL-specifik studie hittades) visar att expertgranskning ändrar diagnosen i en betydande minoritet av fallen.

Studie	Sammanhang	Ändrad diagnos	Effekt på handläggningen
Laurent 2017	Fransk nationell granskning i realtid, 42 145 prover	19,7 % totalt (37,8 % om provet skickades med en preliminär diagnos, 3,7 % om det skickades med en fastställd diagnos)	17,4 %; 12,3 % av avvikelserna var mellan olika typer av småcelliga B-cellslymfom
Matasar 2012	Remisser till ett amerikanskt cancercentrum	16–18 % väsentlig revidering	Författarna: expertgranskning "bör betraktas som vårdstandard"
Proctor 2011	Brittiskt regionalt nätverk	27,3 % (sjönk från 32 % till 13 % under 6 år)	Väsentligt ändrad handläggning i 2,1 %; fördröjd behandling undveks i 9,3 %
Bowen 2014	Remisser till ett amerikanskt universitetssjukhus	14,8 % väsentliga	12,9 % skulle ha ändrat behandlingen; fler avvikelser vid exstirpationsbiopsier (17,9 % jämfört med 9,6 %) och från remittenter utanför universitetssjukvården (15,8 % jämfört med 8,5 %)
LaCasce 2008	NCCN-center, fem vanliga B-cellslymfom	6 %	Ungefär en patient av 20 kunde ha fått ändrad behandling

Alla fem källorna lästes endast som abstrakt.

Vad riktlinjerna säger. Brittiska riktlinjer (NICE NG47) kräver integrerad specialistgranskning av varje ny diagnos av hematologisk cancer (NICE NG47). I Sverige är rekommendationerna mindre bestämda:

Multidisciplinära konferenser vid KLL är "sällan nödvändiga", och en konferens med hematopatolog är "av värde" vid tveksamhet (VP8.2 kap. 9).
Varje enhet som behandlar KLL måste kunna hålla en sådan konferens (VP8.2 kap. 21) [E].

[I] En granskning ändrar mest sannolikt en KLL/SLL-diagnos som bygger på en exstirperad lymfkörtel när:

fenotypen är atypisk (CD23-negativ, CD5-negativ eller starkt uttryck av CD20 eller ytimmunglobulin);
färgningen för cyklin D1 eller SOX11 är svårtolkad;
proliferationscentra är utvidgade eller Ki-67 är högt;
stora celler eller Hodgkinliknande celler förekommer;
ingen integrerad flödescytometri av blodet gjordes.

3.5 Fynd som bör väcka misstanke om Richtertransformation eller ett annat lymfom¶

Tre histologiska bilder har mycket olika betydelse (Giné 2010, endast abstrakt; ICC 2022; EHA 2026).

Accelererad KLL definieras av något av följande:

proliferationscentra som är bredare än ett synfält vid 20× förstoring;
fler än 2,4 mitoser per proliferationscentrum;
Ki-67 över 40 % per proliferationscentrum.

I den ursprungliga serien, från tiden före målriktad behandling, var medianöverlevnaden räknat från biopsin 76 månader vid typisk KLL, 34 månader vid accelererad KLL och 4,3 månader vid transformation till DLBCL. Två serier från 2025 rapporterar en median total överlevnad på cirka 6 år vid accelererad KLL (Vadasz 2025; Sośnia 2025; båda endast abstrakt). I den första av dem hittades TP53-mutationer i 55 % av de accelererade fallen jämfört med 11,5 % av de konventionella. EHA skriver att accelererad KLL "bör behandlas som KLL".

Richtertransformation av DLBCL-typ kräver sjok av stora celler; utvidgade proliferationscentra räcker inte ensamma. Transformation av Hodgkintyp visar Hodgkin/Reed-Sternberg-celler, som var EBV-positiva i 71 % av fallen i en serie (Xiao 2016, endast abstrakt).

Prolymfocyter:

10 % eller mer i blodet talar för en mer aggressiv KLL (iwCLL);
mer än 15 % definierar prolymfocytisk progression (WHO-HAEM5).

Kliniska tecken. I Sverige anges att transformation bör misstänkas vid snabbt växande lymfkörtlar på en eller flera platser, uttalade allmänsymtom och/eller en tydlig ökning av LD (laktatdehydrogenas) (VP8.2 §17.2) [E].

Inget av detta är känt för J:s del. Poängen är att hans PAD-svar uttryckligen bör utesluta dessa fynd.

3.6 Bör glasen och vävnadsblocken eftergranskas vid ett universitetssjukhus?¶

[I] Ja, om det inte redan har skett. Det är en begäran som kostar lite.

Var eftergranskning görs i Skåne. Region Skåne har patologi i Lund, Malmö, Helsingborg och Kristianstad och samlar genetik och molekylär diagnostik i Lund (AnalysPortalen, arkiverad kopia). Hematopatologerna i Lund utgör den regionala akademiska referensen. Mats Ehinger och Anna Porwit har båda anknytning till Lund 2026; deras nuvarande diagnostiska arbetsbörda har inte verifierats.
Om den nya medicinska bedömningen görs vid Karolinska eller i Uppsala kan den mottagande patologiavdelningen begära materialet.
Vem som kan ta emot vävnaden. Enligt biobankslagen kan vävnad bara lämnas ut till juridiska personer, inte till patienten. Den kan skickas för en bestämd åtgärd, till exempel en eftergranskning, inom Sverige eller utomlands, enligt en överenskommelse om att den lämnas tillbaka eller förstörs. Den som ansvarar för biobanken beslutar, och den sökande kan begära omprövning (Biobankslag 5 kap.) [E].
Återkalla inte samtycket. Ett återkallat samtycke innebär att vävnaden måste förstöras. En patient som vill begränsa användningen i forskning bör i stället registrera en begränsning (4 kap. 14 §).
Vad granskaren behöver. En patolog som gör eftergranskningen behöver tidigare PAD-svar, laboratoriesvar och kliniska fynd (KVAST:s provtagningsanvisning 2019).

3.7 Checklista för patologin: vad J bör begära ut eller fråga om¶

[I] Listan bygger på kriterierna som citeras ovan; inget enskilt dokument kräver alla punkterna vid KLL.

Slutlig diagnos, med angiven klassifikation (WHO-HAEM5 och/eller ICC): KLL, SLL eller ett infiltrat av KLL-typ med oklar betydelse.
Korrelation med blodet: antalet klonala B-celler med KLL-fenotyp i blodet, och om en eventuell cytopeni beror på infiltration i benmärgen.
Preparat: vilka lymfkörtlar som togs, deras storlek och om färsk vävnad skickades till flödescytometri och FISH.
Arkitektur: om lymfkörtelns struktur är utplånad eller om mönstret är partiellt eller interfollikulärt.
Proliferationscentra: finns de eller inte; är de utvidgade eller sammanflytande (bredare än ett synfält vid 20× förstoring)?
Ki-67 och mitoser i proliferationscentra, med ett uttryckligt besked om huruvida kriterierna för accelererad KLL är uppfyllda.
Sjok av stora B-celler: ett uttryckligt besked om att de finns eller saknas (Richter av DLBCL-typ).
Hodgkin/Reed-Sternberg-liknande celler: finns eller saknas; om de finns, utredning med CD30, CD15 och EBER.
Immunhistokemi:
CD20 svagt uttryckt; CD5 och CD23 positiva; LEF1;
cyklin D1 negativ, eller positiv bara i proliferationscentra;
SOX11 och CD10 negativa;
CD200, om det har testats.
Flödescytometri: de obligatoriska och rekommenderade markörerna, och eventuella atypiska drag (CD23−, CD5−, starkt uttryck av CD20 eller ytimmunglobulin, FMC7+).
Uteslutning av andra lymfom:
- mantelcellslymfom, med cyklin D1/SOX11 med eller utan FISH för t(11;14);
- marginalzonslymfom, lymfoplasmacytiskt lymfom och follikulärt lymfom.
Andel prolymfocyter i blodet.
Genetiska analyser: om FISH, TP53 och IGHV har gjorts, väntar på svar eller har skjutits upp tills behandling blir aktuell.
Vem som har skrivit svaret: en specialist i hematopatologi, om svaret är integrerat och om några analyser återstår.
Identifierare: PAD-nummer och blockbeteckningar, så att en patolog som gör en ny bedömning kan begära materialet.